Kieferorthopädische Fragen
Sind Sie derzeit in ärztlicher Behandlung? *
Nein Ja
Falls ja, weswegen?
Nehmen Sie derzeit regelmäßig Medikamente ein? *
Nein Ja
Falls ja, welche?
Ist jemals eine ungewöhnliche Reaktion auf ein Medikament eingetreten? *
Nein Ja
Besteht eine Allergie gegen irgendetwas? *
Nein Ja
Falls ja, gegen was?
Bestehen med. Probleme, von denen wir wissen sollen? *
Nein Ja
Falls ja, beschreiben Sie kurz.
Waren Sie wegen einer der folgenden Krankheiten in ärztlicher Behandlung?
Sonstige Erkrankungen (falls oben nicht aufgeführt)
Name, Adresse und Telefonnummer des behandelnden Arztes
Leiden Sie an einer Krankheit, die auf dem Blutweg übertragen werden kann (Aids, Hepatitis)?)
Nein Ja
Tragen Sie Kontaktlinsen?
Nein Ja
Wurden Ihre Rachen- und Gaumenmandeln entfernt?
Nein Ja
Falls ja, wann?
Haben Sie häufig Kopfschmerzen oder Beschwerden im Verlauf der Wirbelsäule evtl. ausstrahlend bis in den Beckenbereich oder die Beine?
Nein Ja
Falls ja, an welcher Stelle??
Falls ja, wie oft?
Treten bei Ihnen öfters oder regelmäßig Knack- oder Reibgeräusche in den Kiefergelenken auf?
Nein Ja
Treten Schmerzen im Kiefer- Gesichtsbereich, vor den Ohren oder in den Gelenken beim Kauen auf?
Nein Ja
Haben Sie schon einmal ein vorübergehendes oder länger andauerndes Gefühl einer Einschränkung der Mundöffnung und der Unterkieferbeweglichkeit gehabt?
Nein Ja
Hatten Sie jemals einen Unfall mit Verletzungen in Zahn-, Kiefer-, Kopf- oder Nackenbereich? (Schleudertrauma usw.)
Nein Ja
Knirschen Sie mit den Zähnen?
Nein Ja
Hat Sie jemand aus Ihrer Nähe jemals darauf aufmerksam gemacht, dass Sie nachts mit den Zähnen knirschen?
Nein Ja
Wurden Sie innerhalb der letzten 12 Monate geröntgt?
Nein Ja
Falls ja, weswegen?
Bei welchem Arzt, Zahnarzt, Krankenhaus?
Frauen: Besteht zur Zeit eine Schwangerschaft?
Nein Ja
Waren Sie schon einmal in kieferorthopädischer Behandlung?
Nein Ja
Falls ja, wo?
Wann fand die Behandlung statt?
Wie viele Monate liegt der letzte Zahnarztbesuch zurück?
Name, Adresse und Telefonnummer des Hauszahnarztes?
Wie oft putzen Sie täglich die Zähne?
1 Mal 2 Mal 3 Mal mehr als 3 Mal
Benutzen Sie täglich Zahnseide?
Nein Ja
Benutzen Sie als zusätzliche Mundhygienemaßnahme regelmäßig eine Munddusche?
Nein Ja
